Załącznik 1 do uchwały XVIII/143/2012 Rady Gminy Górno z dnia 29 marca 2012 roku
…..................................... …............................................ (pieczęć wnioskodawcy) (data i miejsce złożenia wniosku)
WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu sportowego pod nazwą ………………………………………………….………..
Dane dotyczące Wnioskodawcy
1) pełna nazwa ....................................................................................................................
2) forma prawna ..................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ....................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ............................................................................
5) nr NIP ...................................................nr REGON …......................................................
6) dokładny adres: miejscowość ......................ul. .............. gmina.............powiat .............
7) tel. ............... faks...................................e-mail: ....................... http:// ............................
8) nazwa banku i numer rachunku ......................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego..........................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa we wniosku……………….........................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej: a) działalność statutowa nieodpłatna
b) działalność statutowa odpłatna
13) jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą:
a) działalność statutowa nieodpłatna
b) działalność statutowa odpłatna
II. Opis projektu
1. Nazwa projektu
2. Szczegółowy opis działań w zakresie realizacji projektu – z uwzględnieniem harmonogramu poszczególnych działań
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.
Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)
Koszt całkowity (w zł)
Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)*
Ogółem
2. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… IV. Przewidywane źródła finansowania projektu: 1.
Źródło finansowania
zł
%
Wnioskowana kwota dotacji
Środki własne w tym:
Finansowe:
Niefinansowe:
Łączny koszt projektu
100%
2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych:*
3.Informacja dotycząca rzeczowego wkładu własnego i zasobów kadrowych – jako czynników przewidywanych do wykorzystania przy realizacji zadania.
V. Inne informacje dotyczące projektu
1. Partnerzy biorący udział w realizacji.
2. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju.
3. Inne informacje ważne z punktu widzenia realizacji zadania.
Oświadczam (-my), że:
1. proponowany projekt w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy;
2. w ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania;
3. wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
(pieczęć wnioskodawcy)
............................................................................................................................................................ (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)
4
Załączniki do wniosku:
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok, a w przypadku organizacji działającej krócej za spełnienie tego wymogu uważane jest dołączenie sprawozdania za okres od momentu rejestracji do daty ogłoszenia konkursu.
3. Oświadczenie wnioskodawcy o zapoznaniu się i przyjęciu warunków konkursu.
4. Kwalifikacje osób zaangażowanych w realizację zadania.
5. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania partnera)
Poświadczenie złożenia wniosku
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
* Niepotrzebne skreślić.